药敏报告“敏感” 为什么临床治疗无效？
对于医生和临床药师来说，合理选择抗菌药物是必修课。然而，尽管我们做出了努力，许多传染病患者仍然不能得到最有效的治疗。
临床上有时药敏报告是“敏感”的，但临床治疗无效甚至完全无效。造成这种情况的原因是什么？
一、「管不住」：用药方案不适宜
药敏报告中的“敏感”、“中介”、“耐药”都是基于具体的给药方案。如果给药方案不当，被报告为“敏感”的药物可能仍然无效。
表中一些常见的致病菌和抗菌药物是“敏感”的，对应特定的给药方案
注：表格内容摘自CLSI M100-S24[1]
临床情况比较复杂，尤其是一些大型三甲医院的重点科室，比如儿科和呼吸科，冬天往往人满为患。为了维持基本的操作，医生和护士可能不会遵循标准的用药方案。
如果要给q6H/q8H，医生护士会按照q12H甚至q24H给药，这与药物的PK/PD理论相悖，可能无法发挥其应有的作用，还可能增加不良反应的发生率，甚至诱发耐药菌的产生[1-2]。
建议可以使用注射和口服两种剂型的药物。当无法每天注射2~4次时，可采用注射后序贯口服疗法，以保证药物的有效作用时间。
二、「摸不着」：药物无法到达感染部位
药物本身的性质，身体的病理生理状态，微生物都会相互作用。如果药物不能到达作用部位，即使在体外更强，也不能在体内发挥作用。俗话说“天高皇帝远，非我所能及”。
表2常用药物的脑脊液渗透性[2，3]
注：一、达不到铜绿假单胞菌的治疗浓度；b、高剂量无法达到高耐药肺炎链球菌的治疗浓度；c、容易引起惊厥等不良反应；可以通过鞘内注射给药
(1)中枢神经系统感染：
药物选择不仅要对致病菌有抗菌作用，还要经过血脑屏障。第一代和第二代头孢菌素(头孢呋辛除外)、头孢霉素、林可酰胺、大环内酯类、四环素类，静脉给药时，脑脊液中药物浓度极低，即使药敏报告为“敏感”，也不应选用[1，2]；
(2)尿路感染：
磷霉素和呋喃妥因只集中在尿液中，除尿路感染外，其他部位感染一般不单独使用[2]；
莫西沙星(20%)，伏立康唑([2]；
血、尿中替加环素浓度低，一般不用于尿路感染，单独使用替加环素效果可能较差；
(3)肺部感染：
达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不适合肺部感染，静脉给药对左心感染效果差[2-4]。
三、 药敏报告结果不够准确
由于体内和体外的差异，有些细菌在体外可以对某些抗生素敏感，但在体内往往无效。即使药敏结果为“敏感”，也不应报为“敏感”。
表3不能报告为敏感的常见抗菌药物[1，5]
-picture" src="https://inews.gtimg.com/newsapp_bt/0/12953894275/1000">四、部分细菌对某些抗菌药物天然耐药
因天然耐药（固有耐药）的存在，某些细菌不管在体外实验中结果如何，体内均无效，临床治疗时不可选用，这些组合不应出现在药敏报告中。在根据药敏报告推测时，应知道这些天然耐药的情况，以免犯低级错误。
1 球菌
革兰阳性球菌通常对氨曲南、替莫西林、多粘菌素、萘啶酸天然耐药。
表4 临床常见的部分球菌的天然耐药情况[6]
2 肠杆菌科
肠杆菌科细菌大多对青霉素 G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（少数例外）、林可霉素类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药[5]。其中，不同菌属又有各自不同的耐药特征。
3 非发酵菌
非发酵菌革兰阴性菌大多对青霉素、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、链阳霉素、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药[6]。
表5 临床常见的非发酵菌各自特殊的耐药情况[6]
注：铜绿假单胞菌在体外有可能表现为对复方新诺明敏感，但通常应认定为耐药；嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶单药耐药，但对复方新诺明通常敏感。
特别提醒
铜绿假单胞菌对包括替加环素在内的四环素类天然耐药。耐药铜绿假单胞菌感染时，不要误把替加环素作为最后一道防线，以免造成不可挽回的失误（见上表）。
嗜麦芽窄食单胞菌由于携带 L1 金属酶等因素，对碳青霉烯类天然耐药；体外对头孢他啶可表现为敏感，尽管有少数报道治疗成功的案例，但绝大多数治疗无效，欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）将其归为天然耐药[6-7]。
4 真菌
抗真菌药物中，多烯类、三唑类、棘白菌素类药物各有其自身的抗菌谱和不适用的情况，在查看药敏报告时，可参考各菌株的耐药特点做出判断[3-4,8]。
表6 临床常见的部分真菌的天然耐药情况
以上为抛砖引玉，期待各位同道继续讨论。
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作者 | 张崇
编辑 | 均洋
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fourth Informational Supplement.
[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸病杂志, 2018, 41(6):409-446.
[3]范洪伟主译. 桑福德抗微生物治疗指南（热病）. 中国协和医科大学出版社, 新译第48版, P93-102.
[4] 国家卫生计生委医政管理局&国家卫生计生委合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南（第2版）. 人民卫生出版社，P14-24; P98.
[5]国家卫生健康委员会. 抗菌药物敏感性试验的技术要求. 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准WS/T 639—2018
[6] R. Leclercq1, R. Canto´n, D. F. J. Brown, etal. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. REVIEW BACTERIOLOGY. 2013, 19(2):141-160.
[7]周华等, 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识. 中华医学杂志. 2013, 93(16):1203-1213.
[8] 周颖杰,李光辉编译.念珠菌病处理临床实践指南———美国感染病学会 2009 年更新. 中国感染与化疗杂志, 2009, 9(3): 161-167.
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