重视|实现对CKD高血压患者的全面管理和充分保护
《1990-2017年全球疾病负担系统分析》显示我国慢性肾脏病(CKD)患病率为10.8%，即我国CKD患者超过1.3亿。同时，60%以上的CKD患者与高血压相关，肾脏是高血压损伤的靶器官之一。高血压也是慢性肾病患者最常见的并发症，影响约67%~92%的患者。CKD和高血压有什么内在联系？CKD合并高血压患者的临床特点是什么？其血压管理的特殊性是什么？血液透析高血压患者如何进行健康管理？本期特邀肾病领域三位著名专家回答您的问题。
特邀访谈嘉宾：
上海交通大学医学院附属新华医院
蒋更如教授
首都医科大学附属北京安贞医院肾内科
程虹教授
四川大学华西医院肾内科
付平教授
慢性肾脏病合并高血压患者血压达标
医生和病人之间的共同管理是首要的
蒋更如 教授
"医生和病人应该共同努力来管理每一个患有高血压的慢性肾病患者的血压."上海交通大学医学院附属新华医院蒋更如教授strong调，医患共同管理是降低慢性肾病高血压患者血压的关键！同时，达到血压标准有利于延缓CKD进程，减少心血管事件。
疾病负担重，血压达标率低
《1990-2017年全球疾病负担系统分析》显示我国慢性肾脏病(CKD)患病率为10.8%，即我国CKD患者超过1.3亿。同时，60%以上的CKD患者与高血压相关，高血压也是CKD患者最常见的并发症，影响约67%~92%的患者。因此，控制血压是治疗慢性肾病的首要考虑因素。
尽管如此，CKD高血压患者的血压依从率并不高。蒋庚如教授指出三个原因：第一，肾脏是调节血压的重要器官，肾脏存在问题。与普通高血压患者相比，血压控制本身会更加困难；第二，CKD患者推荐联合用药，但临床应用往往多采用单药；第三，医生和病人对血压重视不够。
增强医患意识，个别调整治疗策略
针对如何提高CKD高血压患者的血压依从率，蒋庚如教授建议，首先要重视患者教育和医生专业知识的普及，知道血压依从性不仅可以降低心脑血管事件和死亡的风险，还可以延缓肾脏的持续损伤，延缓进展到终末期肾病，需要进行肾脏替代治疗。同时，医生应不断评估患者的血压依从性，并根据每位患者的不同情况单独调整用药方案，以提高患者的依从性。
蒋庚如教授强调，家庭血压监测对于CKD合并高血压患者的血压评估非常重要。同时，医生可以24小时监测患者的血压，有助于从整体上控制患者的血压，及时、个性化地调整治疗策略。
结合血压升高机制合理用药
对于CKD合并高血压患者的降压治疗策略，蒋庚如教授指出，首先应启动联合用药；其次，应根据血压升高的机制进行合理用药，如高容量负荷的利尿剂、交感神经兴奋异常的受体阻滞剂、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(RAAS)。
“研究发现，如果射频消融阻断肾交感神经，大多数高血压患者，包括难治性高血压患者的血压都会下降，这也是/受体阻滞剂降低血压的理论依据。”蒋庚如教授强调，/受体阻滞剂不仅能帮助血压达标，还能延缓CKD进程，减少心血管事件。
蒋庚如教授呼吁医生和病人应该
程虹 教授
“患有高血压的CKD患者主张加强降压，以更好地延缓肾脏损害，降低心血管事件的风险；同时，提倡对患有高血压的CKD患者积极寻找高血压的病因并进行治疗；此外，CKD合并高血压患者的降压治疗主张多种药物联合使用，以尽快达到目的。”首都医科大学附属北京安贞医院肾内科程虹教授阐述了高血压与慢性肾脏病的内在联系、临床特点及抗高血压治疗策略。
高血压和慢性肾病是互为因果的
程宏教授说，高血压和CKD是互为因果的。高血压不仅是慢性肾病的结果，也是促进慢性肾病进展的重要危险因素。CKD本身会引起高血压，高血压也会对肾脏靶器官造成损害。
慢性肾病高血压由多种机制引起，包括交感神经系统和RAAS系统活性增加、内皮功能障碍以及水和钠的潴留。程宏教授介绍，肾脏是高血压损害的主要靶器官之一。持续高血压可引起全身高压引入球内，肾小球内的“高压、高灌注、高压”最终会导致肾小球硬化、肾小管萎缩。肾间质纤维化；同时，长期高血压可引起肾小动脉玻璃样变性、管腔狭窄闭塞、缺血、肾小球萎缩硬化，最终导致肾功能衰竭。同时，高血压可引起神经内分泌系统异常激活、氧化应激等，进一步加重肾损伤。
开始联合用药保护心脏、大脑和肾脏
程宏教授指出，SPRINT研究证实，虽然强化低血压并没有看到肾功能的明显改善，但给一般人群带来了显著的心血管保护作用，心血管事件发生率明显下降，这是支持强化低血压的有力证据。特别是对于晚期CKD患者，患者的预期寿命和生活质量取决于心脑血管事件的减少。因此，强化降压治疗是慢性肾脏病合并高血压患者的降压策略之一。
程宏教授进一步强调，在加强降压的同时，也要注意一些特殊人群的目标值，比如80岁以上的老人。2018年ESC-ESH指南特别指出目标值设定为139-160/79-90mmHg。范围；当双侧肾动脉粥样硬化性狭窄或某些因素导致循环血容量不足、肾脏缺血时，需谨慎服用RAS抑制剂，否则会导致肾脏不良事件。CKD人群的抗高血压治疗策略也应该包括生活方式的改变，饮食盐的限制也很重要。同时要积极寻找CKD患者高血压的病因，如肾动脉狭窄、IgAN等。同时积极介入原发病的治疗。
在药物治疗方面，程宏教授建议按照一开始的指南推荐药物组合。“慢性肾病合并高血压通常有多种致病机制。联合用药可以从多种机制发挥降压作用，更容易达标，也有利于保护心、脑、肾等靶器官。”CKD合并高血压的治疗力求“早治疗、早依从、早获益”。
患者教育、护理团队培训和
医生处方的有机结合
付平 教授
“第一，病人的重要性；第二，医生正确的处方；第三，在疾病管理的全过程中，将患者教育、护理团队培训、医生处方有机结合，贯穿于临床实践。”四川大学华西医院肾内科付平教授总结了慢性肾脏病合并高血压患者的健康管理要点，分享了血液透析合并高血压患者的降压策略，以及对慢性肾脏病管理模式的思考和建议。
根据干重调整用药策略
高血压的发病机制与CKD的病理生理密切相关，如RAAS系统激活、交感神经兴奋、水钠潴留等。这也导致CKD患者的血压出现复杂的w
基于此，傅平教授提出几点建议：一是对于高血压血液透析患者，首先要找到干重和明确容量负荷；其次，在此基础上，同时进行降压药的调整；第三，交感神经切除术也是一种值得期待的方法。
在药物治疗策略方面，傅平教授表示，目前国内外指南均推荐RAAS抑制剂为首选，对仍不达标者可联合使用钙拮抗剂(CCB)、利尿剂和受体阻滞剂。“对于交感神经兴奋引起的高血压，如心率加快等症状，受体阻滞剂至关重要，发挥着不可或缺的作用。”
让患者从“被动康复”变成“主动回归”
傅平教授说，CKD具有病程长、渐进性、多种危险因素并存、预后差的特点。因此，除了通过治疗延缓疾病进展外，早期筛查和预防非常重要，在控制并发症、减缓肾功能恶化、提高患者生活质量方面需要长期干预。
此外，医生在疾病管理的全过程中，不仅要关注疾病本身，还要关注患者的身心健康，鼓励患者积极进行康复锻炼，使患者从“被动康复”转变为“主动回归”。
傅平教授还强调，疾病全程管理模式要统筹规划：一是在控制医疗费用的同时，采取有效的CKD全程管理措施，使患者在疾病的各个阶段和诊疗中受益，降低CKD的风险，减缓疾病进程；其次，提前规划和设计可以使医务人员最大限度地利用全程管理的医疗随访数据，实现科研产出，并反馈指导慢性病管理的优化。